Sommige medicijnen worden niet vergoed

Lang niet in alle gevallen dekt de zorgverzekering de kosten van medicatie. Dat is in het basispakket heel vaak het geval, omdat niet de zorgverzekeraar, maar de overheid bepaalt welke behandelingen vergoed worden in de basisverzekering. Ook in de aanvullende zorgverzekering wil het wel eens zo zijn dat bepaalde medicijnen niet vergoed worden. Ongeloof, wanhoop en frustratie zijn vaak de gevolgen van het niet vergoeden van medicijnen bij patiënten. Waarom doen zorgverzekeraars dit? En wie bepaalt eigenlijk welke medicijnen wel en niet vergoed moeten worden?

Redenen
Ongeloof en woede zijn vaak het resultaat als blijkt dat de verzekering de kosten van de medicijnen niet dekt. Met alleen een basisverzekering lopen patiënten doorgaans het meeste risico dat de medicijnen niet vergoed worden.

Wie bepaalt eigenlijk in een basisverzekering of de medicijnen wel of niet vergoed worden? Patiënten bellen vol wanhoop de verzekeraar op. Het klinkt misschien onterecht, maar de zorgverzekeraar zal zeggen dat deze keuze bij de overheid ligt.

Dat is correct. Het College van Zorgverzekeraars geeft adviezen aan de minister van Volksgezondheid. Hij of zij moet bepalen welke medicijnen wel en niet in de basisverzekering worden vergoed. De minister is niet verplicht de adviezen van het CvZ over te nemen, maar meestal worden deze adviezen overgenomen.

Resultaat
Het College van Zorgverzekeraars geven deze adviezen aan de minister van Volksgezondheid op basis van onderzoeken. Zo worden bij veel ziektes op de chronische ziekteslijst gecontroleerd of de medicijnen en behandelingen wel voldoende effect hebben op de ziekte.

Zo worden de meeste pijnstillers zoals ibuprofen en paracetamol bij de meeste zorgverzekeraars zelfs in het aanvullende pakket niet meer vergoed. Deze medicijnen zijn pijn verlichtend, maar heffen de pijn niet permanent op. Om deze reden moet de patiënt de medicijnen vaak zelf betalen.

In het basispakket worden zelfs maar een beperkt aantal behandelingen en medicijnen vergoed. Dit is om de zorgkosten laag te houden. Vaak zijn ziektes die zelden voorkomen het doelwit van deze bezuinigingen.

Ziektes
Onlangs kwam het CvZ nog negatief in het nieuws nadat het de vergoeding voor de ziektes van Pompe en Fabry stop wilde zetten. Per 1 januari 2014 zijn deze ziektes inderdaad niet meer opgenomen in het basispakket. Dat komt doordat de medicijnen volgens het college te weinig effect zouden hebben op de ziektes, en de prijzen van deze medicijnen vaak torenhoog zijn.

Een basis zorgverzekering is een sociale verzekering, waardoor andere Nederlanders onbedoeld meebetalen aan medicijnen waar hoge kosten aan verbonden zijn. Om deze reden worden wel eens medicijnen verwisseld voor goedkopere medicijnen met dezelfde werkzame stof.

Potjes
Wat veel mensen echter niet weten, is dat in sommige gevallen er speciale potjes beschikbaar zijn waaruit de dure medicijnen alsnog vergoed kunnen worden. Dat gebeurt bijvoorbeeld bij de ziekte van Pompe en de ziekte van Fabry. Ook ziektes als fibromyalgie en de ziekte van Sjögren zijn vaak genoemde voorbeelden.

Sommige verzekeraars bieden overigens wel dekking voor deze medicijnen. Bij de aanvullende zorgverzekeringen mogen zorgverzekeraars zelf bepalen welke medicatie wel en niet vergoed worden.

Eigen risico
Let op: als de zorgverzekeraar deze medicijnen niet (deels) vergoedt, dan tellen deze medicijnen ook niet mee voor het eigen risico bedrag. Stel: de medicijnen kosten 70 euro per keer, maar worden niet vergoed voor de zorgverzekeraar

In dat geval tellen de kosten ook niet mee voor het eigen risico bedrag, dat in 2013 op 350 euro is vastgesteld. Het eigen risico blijft dus op 350 euro staan, en zal niet verrekend worden naar 280 euro.

Wtcg
Omdat we al eens eerder aandacht hebben besteed aan de Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten (Wtcg), is het goed te weten dat ook nu de medicijnen niet vergoed worden.

Dit houdt in, dat wanneer de medicijnen voor een bepaalde ziekte niet vergoed worden in het basispakket, men geen aanspraak kan maken op de Wtcg. Gaat het hier echter om hulpmiddelen zoals het gebruik van krukken, door dezelfde chronische ziekte, dan kan het zijn dat de Wtcg wel degelijk wordt toegewezen.

De overheid stelt een lijst samen met welke chronische ziektes wel of niet effectief behandeld kunnen worden. Is de chronische ziekte niet effectief te behandelen, dan valt vaak de tegemoetkoming in de Wtcg ook weg, en kan de patiënt dus geen aanspraak maken op de vergoeding.

Vorige artikel:

Volgende artikel: