PGB en de zorgverzekering

PGB en de zorgverzekering
Vanaf 1 januari 2015 is het persoonsgebonden budget gewoon weer opgenomen binnen het basispakket van de zorgverzekering. Maar wat is een persoonsgebonden budget eigenlijk? Er zijn zelfs meerdere persoonsgebonden budgeten: het pgb-AWBZ en het pgb-Wmo.

In principe komt iemand maar voor één pgb in aanmerking, afhankelijk van de persoonlijke situatie. In dit artikel bespreken we alles over hoe het pgb aangevraagd kan worden, wie er voor in aanmerking komt en wat het precies inhoudt.

Twee soorten
Ten eerste: er zijn twee soorten Pgb-budgetten. Bij het pgb-AWBZ  (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) heeft iemand persoonlijke verzorging, verpleging of begeleiding nodig. Met dit budget kan de patiënt de zorg die nodig is zelf inkopen.

Een tweede soort is het pgb-Wmo (Wet Maatschappelijke ondersteuning). Dit budget is ontwikkeld voor iedereen die zelfstandig thuis kan blijven wonen, maar daar wel extra hulp voor nodig heeft. Vanuit dit budget kan die hulp bekostigd worden.

AWBZ
Het pgb is een idee dat voortgekomen is uit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Die wet vervalt per 1 januari 2015, maar het pgb wordt opgenomen in de Zorgverzekeringswet. Iemand die chronisch ziek of gehandicapt is, of voor langere tijd zorg nodig heeft, kan ik aanmerking komen voor een pgb.

Voor deze pgb om toegang te krijgen tot de AWBZ-zorg, heeft de patiënt een indicatie nodig van het CIZ. Het CIZ is het Centrum Indicatiestelling Zorg en beslist of iemand in aanmerking komt voor AWBZ-zorg. Ook wordt er gekeken door het CIZ of de patiënt de zorg wel op de juiste manier invult. Dit betekent niet dat de patiënt voortdurend op de vingers gekeken wordt, maar deze instantie let erop dat het Pgb niet in verkeerde handen valt of dat er fraude ontstaat.

Het CIZ stuurt een besluit over de indicatie vervolgens door naar een zorgkantoor in de woonplaats van de patiënt. Vervolgens wordt de patiënt opgeroepen en krijgt hij te horen of hij al dan niet in aanmerking komt voor het pgb, en welke tarieven daar bij horen. Het hoeft niet altijd om een geldelijke vergoeding te gaan: soms kan de patiënt er ook voor kiezen om de zorg in natura uit te laten betalen.

Bij de pgb-AWBZ zijn er verschillende tarieven. De tarieven van de uitkering van het Pgb zijn ongeveer vijf tot tien procent lager in vergelijking met vorig jaar. Mensen die voor het eerst een persoonsgebonden budget uitgekeerd krijgen, krijgen een maximaal uurtarief van 20 euro. Dit tarief is vastgesteld voor hulp van niet-professionele zorgverleners. Hoe hoog de tarieven voor professionele zorgverlening is, hangt af van welke zorgaanbieder iemand kiest. Het College voor Zorgverzekeraars (CvZ) besluit in ieder geval de maximale tarieven van het persoonsgebonden budget.

Omlaag
Het pbg wordt opgebouwd uit een zogenaamde budgetgarantie. Deze budgetgarantie wordt de komende jaren verder afgebouwd, om zo de zorgkosten in Nederland te kunnen beteugelen. Die tarieven komen dan ongeveer te liggen op de huidige tarieven voor zorg in natura. Daardoor kan het zijn dat het persoonsgebonden budget voor 2014 tien procent lager uitgevallen is. Ook voor 2015 zijn er al plannen: het Pgb wordt met hooguit nog eens tien procent afgebouwd.

De rest van de budgetgarantie verdwijnt in het jaar 2016. Daarnaast worden persoonsgebonden budgeten dit jaar voor het eerst overgemaakt aan de Sociale Verzekeringsbank, in plaats van aan de verzekerde. De verzekerde kan dit geld wel uit laten betalen via het zogenaamde trekkingsrecht. Dan betaalt de Sociale Verzekeringsbank de zorg aan de zorgverlener. Vanaf 1 januari 2015 wordt het SVB-systeem landelijk ingevoerd, en moet de verzekerde expliciet opdracht geven om een deel van het budget uit te geven.

Als het netto pgb minder dan 15.000 euro per jaar is, wordt het voorschot per kwartaal uitbetaald. In andere gevallen wordt dit per maand uitbetaald.

Buitenland
Wie voor langer dan zes weken naar het buitenland gaat, moet voldoen aan de meldingsplicht bij het zorgkantoor. Het is toegestaan om zorg in het buitenland in te kopen, maar er zit wel een beperking aan: de patiënt mag slechts 13 weken per jaar gebruiken voor het inkopen van zorg in het buitenland. Mensen die palliatieve zorg ontvangen, zijn uitgesteld van deze regel, Onder palliatieve zorg wordt verstaan: zorg aan mensen die een ongeneeslijke ziekte hebben en in de laatste fase van het leven zitten.

Uurgrens
Sinds 1 januari 2014 heeft de overheid een 10-uurs-grens ingesteld. Dit houdt in dat mensen die in 2013 een pgb kregen voor zorg onder de tien uur in de week, deze blijven behouden in 2014. Deze persoonsgebonden budget is inmiddels al uitgekeerd op 31 december 2013.

Vanaf 1 januari 2014 verdwijnt het persoonsgebonden budget voor mensen die onder de tien uur per week aan begeleiding nodig hebben. Zij komen niet meer in aanmerking voor het persoonsgebonden budget.

WMO
Een stuk minder uitgebreid bespreken we het persoonsgebonden budget voor de Wet maatschappelijke ondersteuning. Iedereen die chronisch ziek is, gehandicapt is of ondersteuning nodig heeft terwijl hij nog thuis woont, komt in aanmerking voor het pgb-Wmo. Hiervoor hoeft niets geregeld te worden vanuit de overheid. De verzekerde moet zelf aankloppen bij het Wmo-loket van de gemeente. Zaken die onder de Wet maatschappelijke ondersteuning vallen zijn: hulp in de huishouding, warme maaltijden of de aanleg van een traplift.

Met deze persoonsgebonden budget kan de hulpbehoevende zelf de hulp thuis regelen. Daarmee kunnen patiënten zo lang mogelijk thuis blijven wonen.

Vorige artikel:

Volgende artikel: