Onenigheid met de zorgverzekeraar?

Hoewel zorgverzekeraars hun uiterste best doen de klant zo vriendelijke mogelijk ter woord te staan, kan het zijn dat je een geschil hebt met de zorgverzekeraar. Het lijkt soms vechten tegen de bierkaai: de grote zorgverzekeraar zal vaker nul op rekest geven, en dan lijken alle wegen tot het indienen van een klacht al bewandeld te zijn. Toch zijn er verschillende manieren en instanties om te proberen je gelijk te halen. In Nederland zijn er twee instanties die zorgklachten afhandelen. Maar voordat je bij deze instanties aan kunt kloppen, is het verstandig eerst zelf eens in gesprek te gaan met de zorgverzekeraar.

Brief sturen
Als je het niet eens bent met een beslissing van je zorgverzekeraar, kun je hiertoe een klacht indienen bij de zorgverzekeraar zelf. Het heeft over het algemeen weinig zin de klantenservice te bellen, omdat zij maar weinig bevoegdheden hebben om over specifieke klachten een oordeel te vellen.

Veel verstandiger is een brief te schrijven naar de directie van de zorgverzekeraar. Deze brief kun je het beste aangetekend verzenden, zodat je ervan verzekerd bent dat deze brief ook daadwerkelijk ontvangen is. In deze zogenaamde ‘bezwaarbrief’ horen vaste factoren waarmee je je brief wat meer duiding kunt geven.

Houd er rekening mee dat wanneer je het niet eens bent met de beslissing van de zorgverzekeraar, je dit binnen zes weken schriftelijk kenbaar moet maken. Na deze zes weken zal de zorgverzekeraar altijd gelijk hebben.

In deze brief horen de persoonlijke adresgegevens thuis, evenals een duidelijke omschrijving van de klacht. Deze klacht moet ondersteund worden met feitelijke argumenten. Dat kan bijvoorbeeld door extra bewijzen aan te dragen waarmee de kwestie in een ander daglicht gesteld wordt. Doe dit middels kopieën van bijvoorbeeld de huisarts, de apotheek en de fysiotherapeut.  Deze moeten dan toegevoegd worden als bijlage. Wanneer je de brief besluit te versturen, zorg er dan voor dat je in de bijlage ook een kopie toevoegt van het besluit waarop je wilt reageren.

Ombudsman
Het kan zijn dat de verzekeraar zijn gelijk probeert vol te houden, en jij het gevoel krijgt dat jou onrecht wordt aangedaan. In de zorgwereld bestaan er instanties en personen die deze klacht dan proberen zo goed mogelijk af te handelen. De bekendste zorgautoriteiten zijn de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).

Alvorens je één van deze beide autoriteiten gaat inschakelen, kan het zijn dat je wellicht ook al via de Ombudsman je gelijk kan halen. Leg je brief en je klacht voor bij de Zorgombudsman. De ombudsman zal dezelfde brief nog een keer versturen. Wellicht zal hij hierbij aanraden een aanvulling te maken op welk punt je het niet eens bent met de verzekeraar. De ombudsman is in Nederland gratis. De kans op succes is bij het inschakelen van de ombudsman ongeveer 50 procent.

Autoriteiten
In lang niet alle gevallen is het stappen naar de Ombudsman een succesvolle onderneming. In dat geval kun je aankloppen bij de Geschillencommissie Zorgverzekering. Deze instantie neemt klachten op wanneer zij een brief ontvangen met daarin een duidelijke omschrijving van de klacht. Wanneer deze brief officieel ontvangen is, zal de Geschillencommissie oordelen dat er sprake is van ‘een geschil’. Een onafhankelijke commissie (de Geschillencommissie) zal dan een oordeel uitspreken over de standpunten van beide partijen.

Hiervoor is onderzoek vereist. Het kan dus even duren voordat er een uitspraak over het geschil gedaan wordt. Let wel: deze uitspraak is dwingend. Als de zorgverzekeraar verliest, zal de verzekeraar zijn mening moeten bijstellen. Dit geldt echter ook voor de verzekerde. Het inschakelen van de Geschillencommissie is bovendien niet gratis. Voor het openen va het geschil worden onderzoekskosten van bijna 40 euro in rekening gebracht. Deze krijg je terug als je in het gelijk wordt gesteld.

Tot slot is er nog de Nederlandse Zorgautoriteit. Ook deze handelt vragen en klachten af. Het moet hierbij wel gaan over simpele zaken zoals het niet naleven van de acceptatieplicht bij zorgverzekeraars, vragen over tariferingen of een onduidelijke polis. In tegenstelling tot de Geschillencommissie kan en mag de NZa geen dwingende uitspraken doen. Je krijgt alleen informatie, hiermee moet je dus zelf verder procederen.

 

Vorige artikel:

Volgende artikel: