Medicijnen en het preferentiebeleid

Sommige medicijnen worden vergoed door de basisverzekering, terwijl voor andere medicijnen een eigen bijdrage geldt. Iedereen in Nederland die medicijnen ophaalt bij de apotheker, krijgt wel eens te maken met die situatie. Het lijkt op het oog een beetje vreemd, dat het ene middel wel wordt vergoed, maar de ander niet. Dat terwijl beide medicijnen dezelfde werkzame stof hebben en voor dezelfde kwaal worden voorgeschreven.

Dat het ene medicijn wel vergoed wordt in het basispakket, maar het andere niet, heeft te maken met het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) en het preferentiebeleid. Die twee termen zijn belangrijk voor de vergoeding van medicijnen. Hoe het systeem precies in elkaar zit, wordt in dit artikel uitgelegd. Op die manier komt de verzekerde nooit meer voor verrassingen te staan bij het ophalen van medicijnen bij de apotheker.

GVS
Om de zorgkosten in Nederland betaalbaar te houden, wordt er in dit land gewerkt met het zogenaamde Geneesmiddelenvergoedingssysteem, dat door de meeste verzekeraars wordt afgekort tot GVS. Elke basisverzekering in Nederland werkt met dit systeem. De zorgverzekeraars mogen immers niet zelf bepalen wat zij wel of niet dekken in het basispakket, maar mogen alleen de premie bepalen die zij voor de zorgverzekering vragen.

De lijst met medicijnen die wel of niet vergoed worden, wordt samengesteld door de Rijksoverheid. De minister van Volksgezondheid gaat met verschillende adviseurs om tafel zitten en laat zich adviseren over het medicijngebruik voor het komende jaar. Meestal neemt de minister deze adviezen van bijvoorbeeld het College van Zorgverzekeraars over, maar zij is dit niet verplicht. Alle medicijnen die behoren tot het GVS, kennen in principe ook een dekking in het basispakket.

De zorgverzekeraars worden dus gedwongen met het systeem te werken, maar hebben ook nog een deel eigen vrijheid. Zij mogen zelf kiezen welk merk medicijn zij wel of niet vergoeden. Doorgaans werken de zorgverzekeraars met het goedkoopste medicijn, omdat zo de zorgkosten laag gehouden kunnen worden. Het is wel een vereiste dat er in het medicijn dezelfde werkzame stof staat als op de GVS-lijst. Met andere woorden: de zorgverzekeraar kan besluiten Nexium niet te vergoeden, maar esomeprasol wel. Dat terwijl beide medicijnen hetzelfde doen: de maag beschermen. Beide medicijnen hebben het stofje omeprasol, en dus mag het goedkoopste medicijn vergoed worden vanuit de basisverzekering.

Geen vergoeding
Er zijn ook medicijnen die niet vergoed worden door de basisverzekering, omdat zij niet in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem opgenomen zijn. In dat geval betaalt de verzekerde ook geen eigen risico, maar een eigen bijdrage.

Daar zit een verschil tussen: het eigen risico is een wettelijk verplichte bijdrage voor de zorgverzekering. De eigen bijdrage is een bijdrage van de verzekerde zelf, die hij niet kan aftrekken van het wettelijk verplichte eigen risico.

Of een medicijn niet vergoed wordt door de zorgverzekeraar, is afhankelijk van de stofnaam. Hoe het werkzame stofje in een medicijn heet, wordt wereldwijd afgesproken door de World Health Organisation, ofwel de WHO. Hoe het medicijn precies gaat heten, wordt bepaald door de farmaceut zelf, de fabrikant dus. Daardoor zijn er veel verschillende merknamen en medicijnen met allemaal dezelfde werkzame stoffen. Daarom heeft het GVS het ook niet over merknamen, maar over stofnamen. Zolang het werkzame stofje in het medicijn zit, mag het medicijn vergoed worden door de basisverzekering.

Geregistreerde geneesmiddelen
De vergoeding die de basisverzekering geeft voor een middel, is dus afhankelijk van de stofnaam. Daarnaast moet het medicijn in Nederland legaal kunnen worden voorgeschreven. Dat kan alleen bij medicijnen die hier geregistreerd staan. Er zijn verschillende raden die zich buigen over de registratie van een medicijn, zoals het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Als het CBG besluit dat een medicijn in Nederland geregistreerd wordt, krijgt dat medicijn een RVG-nummer. Dat nummer is een terugzoeknummer, de registratie voor geneesmiddelen.

Preferentiebeleid
In Nederland wordt er gewerkt met een preferentiebeleid. Dat beleid is ooit ingevoerd om de zorgkosten in Nederland terug te dringen. Het woord ‘preferentie’ doet al vermoeden dat zorgverzekeraars zelf een sterke voorkeur mogen hebben welk medicijn zij vergoeden. De zorgverzekeraar kiest dus zelf een merk die zij vergoeden. In veruit de meeste gevallen kiest de zorgverzekeraar het middel dat het goedkoopst is.

Een preferentiebeleid is niet toepasbaar op allerlei medicijnen. De medicijnen moeten een RVG-nummer hebben (en dus geregistreerd zijn door het CBG). Daarnaast moet het op doktersrecept verkrijgbaar zijn, in het GVS zijn opgenomen, en bovendien mag het medicijn geen patent kennen. Medicijnen die de patiënt ook in de winkel of bij de drogist kan kopen, wordt niet vergoed middels het preferentiebeleid.

Door het preferentiebeleid kunnen medicijnen zo goedkoop mogelijk aangeboden worden. De zorgverzekeraars zijn zo minder kwijt aan de vergoeding van medicijnen, en de verzekerde merkt dat aan de premie. Bovendien betaalt de patiënt de laagste prijs als een medicijn nog onder het eigen risico valt.

Wie doet wat?
De overheid kiest uit welke medicijnen onder het GVS vallen. Voornamelijk de minister van Volksgezondheid, het College van Zorgverzekeraars en het College ter Beoordeling van Geneeesmiddelen spelen hierin een belangrijke rol. Ook apothekers, fabrikanten en de zorgverzekeraars kunnen een belangrijke rol spelen bij welke medicijnen het jaar erop nog vergoed worden.

Zo is in het verleden er ophef geweest over het al dan niet vergoeden van medicijnen voor de ziekte van Pompe. Toen bekend werd dat dit medicijn uit het basispakket zou verdwijnen, kon dat plan  rekenen op landelijke tegenstand en bleef het medicijn binnen de basisverzekering.

Een medicijn wordt alleen vergoed door de zorgverzekeraar als een huisarts of een specialist het medicijn voorschrijft. Over het algemeen schrijft de huisarts de stofnaam op, en niet de merknaam. Daardoor kan het voorkomen dat de verzekerde een ander merk met dezelfde werkzame stof krijgt.

Tot slot mogen zorgverzekeraars zelf bepalen welke medicijnen zij wel of niet vergoeden. Voorwaarde is dan wel dat het medicijn dezelfde werkzame stof bevat als geregistreerd staat bij het GVS. Zorgverzekeraars vergoeden doorgaans de goedkoopste variant.

Vorige artikel:

Volgende artikel: