Medicijnbeleid

In de basisverzekering zijn de meeste vergoedingen op medicijnen hetzelfde. Toch kan het zijn dat bij de ene verzekeraar een bepaald merk wel vergoed wordt, terwijl dat bij een andere verzekeraar niet het geval is. Dat komt doordat de zorgverzekeraar zelf mag bepalen welk medicijn wel of niet vergoed wordt. Het gaat niet om de merknaam van het medicijn, maar om de werkzame stof die erin zit. Welke vergoeding een verzekerde ontvangt van de verzekeraar, is in principe afhankelijk van het beleid dat de verzekeraar voert. Welk medicijn wel of niet vergoed wordt, noemt de zorgwereld ‘medicijnbeleid’.

Werkzame stof
De overheid wil de kosten van de zorg in Nederland al jaren fors terugdringen. Dat lukt alleen als patiënten minder dure medicijnen gaan slikken. Daarom kijken de meeste zorgverzekeraars niet naar de merknaam van een medicijn, maar naar de werkzame stof die erin zit.

Een voorbeeld: een patiënt is overgevoelig voor een medicijn en krijgt maagklachten. De huisarts schrijft een medicijn voor met de werkzame stof: omeprasol. Toch betekent dit niet automatisch dat de verzekerde Nexium krijgt aangereikt, omdat Esomeprasol bijvoorbeeld goedkoper is.

In dat geval kijkt de apotheek dus naar de werkzame stof die een medicijn bevat, in plaats van de merknaam. Kort gezegd krijgt de verzekerde hetzelfde medicijn, maar onder een andere naam.

Kortingen
Tot voor kort bepaalden apothekers zelf welke medicijnen zij inkochten, door te handelen over de prijs. De apotheker mocht de korting die het kon bedingen bij de fabrikant zelf houden. Inmiddels onderhandelen niet meer de apothekers, maar de zorgverzekeraars over de prijs van een medicijn.

Sinds 2008 worden medicijnen dankzij de kortingsregelingen steeds goedkoper. In een paar jaar tijd werden medicijnen maar liefst 85 procent goedkoper. Dat medicijnen goedkoper werden, was het gevolg van het kiezen voor goedkopere medicijnen.

Beleiden
Een verzekeraar mag zelf kiezen welke medicijnen wel of niet vergoed worden. Echter, de overheid bepaalt welke werkzame stoffen wel of niet worden vergoed in het basispakket. De zorgverzekeraar is wettelijk verplicht zijn medicijnbeleid uit te zetten in de polisvoorwaarden.

Doorgaans worden polisvoorwaarden als lastige, ingewikkelde regels voorgesteld die niet voor een normale consument te lezen zijn. Daarom leggen we de drie beleiden die een zorgverzekeraar kan voeren uit.

Ten eerste is er ‘geen preferentiebeleid’. In ‘preferentiebeleid’ zit het woord ‘prefereren’. Als er geen beleid is hierover, betekent dit dat de zorgverzekeraar geen sterke voorkeur heeft. In dat geval hoeft niet de zorgverzekeraar, maar de apotheker te beslissen over welk merk het voorschrijft.
Daardoor kan het voorkomen dat een verzekerde bij een bepaalde zorgverzekeraar een duurder merk wel vergoed krijgt, terwijl dit bij een andere verzekeraar wel het geval is.

Ten tweede kan een verzekeraar zelf bepalen welke medicijnen wel of niet vergoed worden in het pakket. Dit wordt in verzekeringstermen ‘het preferentiebeleid’ genoemd. De zorgverzekeraar kiest voor iedere groep medicijnen met dezelfde werkzame stoffen één merk. In de meeste gevallen gaat het hier om de fabrikant die het medicijn tegen de zo laag mogelijke tarieven kan produceren.
Dit wordt ‘labelpreferentie’ genoemd. De patiënt krijgt alleen een vergoeding als hij het medicijn slikt dat de zorgverzekeraar heeft voorgeschreven. Daarmee vervalt het recht op andere medicijnmerken met dezelfde werkzame stof.

Ten slotte kunnen zorgverzekeraars net als bij ‘geen preferentiebeleid’ de apotheker laten beslissen. In dat geval mogen patiënten niet zelf hun medicijn kiezen, maar kiest de apotheker. Dat kan de apotheker doen door automatisch voor de laagste prijs te kiezen,  of de prijs per pakje te berekenen.
Bij het zogenaamde ‘pakjesmodel’ kiezen apothekers een vast bedrag als dekking, waarbij het niet uitmaakt om welk medicijn het gaat. Daardoor kan het voorkomen dat de verzekerde soms te weinig, en soms te veel betaalt.

Protest aantekenen
In sommige gevallen kan het zijn dat er een medische noodzaak is om een bepaald merk medicijn te slikken. De patiënt kan ondanks dezelfde werkzame stof, toch licht overgevoelig zijn voor een ander medicijn. Vooral bij het combineren van medicijnen kunnen er vervelende bijwerkingen optreden, waardoor de patiënt gebaat is bij een duurder medicijn.

In dat geval kan de verzekerde via de huisarts protest aantekenen. De huisarts geeft dan een medische indicatie dat de verzekerde het duurdere medicijn nodig heeft. In de meeste gevallen is dit geen probleem voor de verzekeraar.

Vorige artikel:

Volgende artikel: