Fysiotherapie: wat betaal ik?

Veel verzekerden lopen er tegenaan: fysiotherapie wordt niet meer onbeperkt vergoed. De zorgverzekeraar moet een contract hebben met de fysiotherapeut om tot een vergoeding te komen. Sommige verzekeraars beperken het aantal behandelingen, de hoogte van de kosten, of ze vergoeden zelfs helemaal niets. Fysiotherapie zit immers ook al jaren niet meer in de basiszorg.

Een lagere vergoeding
In principe geven zorgverzekeraars een lagere vergoeding als de verzekerde er voor kiest met een niet-gecontracteerde fysiotherapeut in zee te gaan. Hoeveel de vergoeding bedraagt, hangt geheel af van de manier waarop u zich verzekert. Kiest u alleen voor een basisverzekering, of heeft u ook een aanvullende verzekering nodig?

Iedere zorgverzekeraar gaat anders om met de voorwaarden van een aanvullende zorgverzekering. Daarom is het goed om tijdens het vergelijken door te klikken op ‘Info & Afsluiten’.

Een contract of niet?
Zorgverzekeraar sluiten contracten af met onder anderen fysiotherapeuten. In zo’n contract staan afspraken over de kwaliteit en de bijbehorende tarieven. De zorgverzekeraar toetst vervolgens de kwaliteit.

Als de zorgverzekeraar geen contract heeft afgesloten met een bepaalde aanbieder, is het goed mogelijk dat u de nota zelf moet voorschieten, of een deel zelf moet betalen. De meeste verzekeraars vergoeden namelijk tot het marktconforme tarief. Als een fysiotherapeut geen contract heeft, bepaalt de fysiotherapeut zelf de prijs voor een behandeling. Die kan dan tot ver boven de marktconforme prijs komen.

De basisverzekering
De basisverzekering is voor iedere verzekerde hetzelfde, ongeacht leeftijd, geslacht, gezondheidstoestand of verzekeraar. Dat is ook de reden waarom in beginsel de premie voor een basiszorgverzekering overal hetzelfde is.

Oorspronkelijk vergoedt de basisverzekering geen fysiotherapie aan verzekerden boven de achttien jaar, als er geen sprake is van een chronische aandoening. Voor verzekerden onder de achttien geldt bij een niet-chronische aandoening een maximum van achttien behandelingen per aandoening per jaar. Voor verzekerden onder de achttien jaar met een chronische aandoening geldt dat alle behandelingen worden vergoed.

Wie boven de achttien is en is gediagnosticeerd met een chronische aandoening, betaalt de eerste twintig behandelingen helemaal zelf. Vanaf behandeling 21 vergoedt de zorgverzekeraar de kosten voor fysiotherapie.
Ook bij bekkenfysiotherapie en urine-incontinentie geldt een maximum aantal behandelingen. De eerste 9 behandelingen zijn voor rekening van de zorgverzekeraar. Daarna betaalt de verzekerde de behandelingen zelf.

Wie bepaalt of ik chronisch ben?
Regelmatig krijgen verzekerden te maken met termen als ‘chronisch’ en ‘niet-chronisch’. Volgens het woordenboek betekent chronisch ‘langdurig’ of ‘niet overgaand’. Bij zorgverzekeraars en medici heeft ‘chronisch’ een andere link. Een chronische ziekte moet in de verzekeringswereld op de chronische lijst staan. Dat is een bijlage uit het Besluit Zorgverzekering. Alleen een huisarts of medisch specialist bepaalt of er sprake is van een chronische aandoening. Zodra de specialist de aandoening als ‘chronisch’ erkent, kunt u een verwijzing krijgen voor de fysiotherapeut.

In de praktijk is een ziekte vaak ook door de huisarts als chronisch bestempeld. Dat hoeft niet te betekenen dat de zorgverzekeraar uw behandelingen vergoed. Voor zorgverzekeraars is namelijk de chronische lijst leidend. Staat uw aandoening er niet op? Dan vergoedt de verzekeraar vaak een maximum aantal vergoedingen. Dit is onder anderen bij De Friesland en Menzis het geval.

Wat betaal ik nu precies zelf?
Voor het gemak gaan we ervan uit dat u achttien jaar of ouder bent en alleen een basisverzekering hebt afgesloten. U hebt een aandoening die op de chronische lijst (‘De Lijst Borst’) staat. In dat geval betaalt u de eerste twintig behandelingen per aandoening zelf. Dat houdt in dat als u u voor meerdere klanten behandeld moet worden, u meerdere keren zelf eerst twintig behandelingen betaalt.

Meer dan twintig behandelingen nodig? Dan regelt de zorgverzekeraar een vergoeding vanuit de basisverzekering. Daar hebt u wettelijk gezien immers recht op. Vanaf behandeling 21 betaalt u alleen uw eigen risico.

Niet-chronische aandoeningen
Als de aandoening van de verzekerde niet op de chronische lijst staat en hij of zij alleen gebruikmaakt van een basisverzekering, heeft de verzekerde geen recht op een vergoeding. Voor volwassenen (18+) geldt dat alle kosten voor eigen rekening komen. Kinderen (18-) krijgen een vergoeding voor maximaal 18 behandelingen per aandoening per jaar. Daarna betaalt het kind (in de praktijk: de ouders) de kosten zelf.

Vorige artikel:

Volgende artikel: