Controle levert ruim een miljard op

Controle en  fraudeonderzoeken naar declaraties bij zorgverzekeraars, hebben het afgelopen jaar ruim 1,2 miljard euro opgeleverd. Voornamelijk de declaraties en zorgnota’s van zorgaanbieders naar zorgverzekeraars werden strenger gecontroleerd. Dat blijkt uit jaarlijks onderzoek van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) onder alle zorgverzekeraars in Nederland. Vandaag werden daarvan de resultaten gepubliceerd.

Forse besparing
De besparing van 1,2 miljard euro is vooral te danken aan strengere controles op declaraties van zorgverleners. Veel declaraties bleken onterecht of onjuist ingevuld te zijn. Naar schatting hebben strengere controles op zorgnota’s 198 miljoen euro opgeleverd.

Bovendien deden zorgverzekeraars onderzoek naar fraude op de zorgmarkt. Daarbij werd bijvoorbeeld gekeken naar de eisen van een declaratie. In sommige gevallen werden kleine behandelingen als volledige ligdagen gedeclareerd. Door deze frauduleuze declaraties af te wezen, konden zorgverzekeraars in Nederland nog eens 16 miljoen euro besparen.

Afwijzingen
De Nederlandse zorgverzekeraars keerden vorig jaar ruim 30 miljard euro uit aan zorgdeclaraties. Het ging daarbij alleen om de zorgkosten uit de basiszorg als gevolg van de Zorgverzekeringswet. Ruim 8 procent van alle declaraties voor het basispakket bleken onterecht, en werden om die reden afgewezen. Dat leverde zorgverzekeraars een besparing op van 2,6 miljard euro.

De belangrijkste redenen om de declaraties af te wijzen waren het invullen van onjuiste tarieven. In sommige gevallen werden declaraties gedaan namens verzekerden, terwijl de verzekerde niet bij de zorgverzekeraar was aangesloten.

Instanties
Doorgaans zijn het niet de verzekerden zelf die declaraties verkeerd invullen, of zelfs fraude plegen. In de meeste gevallen zijn het instanties en specialisten die verkeerde tarieven invullen of behandelingen declareren die nooit hebben plaatsgevonden.

De geestelijke gezondheidszorg declareerde de meeste behandelingen onterecht. Ook de hulpmiddelenzorg in Nederland declareerde te hoge tarieven voor bijvoorbeeld protheses en ander aangepast schoeisel. Medisch specialisten declareerden bovendien behandelingen die niet op een dergelijke manier hadden plaatsgevonden. Kleine, poliklinische behandelingen werden in sommige gevallen als ligdagen of operaties gedeclareerd.

Afwijzingen
Veertig procent van deze valselijke declaraties werd afgewezen door de zorgverzekeraar. Per jaar ontvangen zorgverzekeraars honderden miljoenen declaraties. Nieuw bij declaraties zijn de strengere controles die zorgverzekeraars uitvoeren om geld te besparen. In sommige gevallen was de gedeclareerde zorg niet daadwerkelijk geleverd, of paste de behandeling niet bij de vraag naar zorg.

Met de afgewezen declaraties konden zorgverzekeraars een besparing van 198 miljoen euro realiseren.

Begrijpelijker maken van nota’s
Zorgverzekeraars en zorgverleners sturen daarnaast regelmatig nota’s die voor verzekerden doorgaans slecht te begrijpen zijn. Zorgverzekeraars Nederland geeft in het fraudeonderzoek aan dat nota’s van ziekenhuizen de komende jaren begrijpelijker moeten worden uitgegeven. Daarmee kan de transparantie op de Nederlandse zorgmarkt vergroot worden.

Verzekerden kunnen zelf beter controleren of de zorgbehandeling ook daadwerkelijk heeft plaatsgevonden. In sommige gevallen kunnen onterechte declaraties flink aantikken in de portemonnee van de verzekerde. Dat is het geval als de zorgverlener declaraties aangeeft bij de zorgverzekeraar, waarvoor deels een eigen bijdrage of een eigen risico geldt.

Vorige artikel:

Volgende artikel: