Chronische lijst van aandoeningen

Hoe lang bepaalde behandelingen gedekt worden, en of de behandeling überhaupt wordt vergoed vanuit de basisverzekering, is afhankelijk van een lijst met ziekten. Zorgaanbieders werken met speciale codes om de ziekte de declareren. Aan sommige behandelingen zitten bepaalde beperkingen vast, zoals het maximum aantal behandelingen per kalenderjaar. Bovendien kunnen er andere voorwaarden gelden voordat de behandeling van een ziekte ook daadwerkelijk uitgekeerd wordt door de zorgverzekeraar. Dergelijke informatie staat opgenomen in de zogenaamde ‘Chronische lijst van aandoeningen’.

Eerste twintig behandelingen
Doorgaans is de vuistregel dat de patiënt de eerste twintig behandelingen per ziekte zelf moet betalen. Vanaf de 21e behandeling dekt de zorgverzekeraar de behandelingen. Verzekerden denken vaak onterecht dat zij ieder jaar opnieuw de eerste 20 zorgbehandelingen moeten betalen. Dat is onterecht, want het gaat hier om het saldo per ziekte. Als de eerste twintig behandelingen betaald zijn, vergoedt de zorgverzekeraar de volgende behandelingen, ook voor opvolgende jaren.

Opbouw
De chronische lijst is niet alleen maar een lijst met ziektenamen, maar is opgebouwd in verschillende kolommen. Zo staat de naam van de ziekte meestal in de eerste kolom vermeld. Daarachter hoort een codenummer. Deze code is in principe niet interessant voor verzekerden. Het gaat hier om het declaratienummer, die zorgaanbieders vaak gebruiken. Voornamelijk bij natura zorgverzekeringen merkt de verzekerde eigenlijk niets van deze codenummers.

Beperkingen
Voor de verzekerde is de kolom ‘beperkingen’ wel belangrijk. Hierin staan namelijk bepaalde beperkingen over de dekking van de behandeling vermeld. Zo staat er bijvoorbeeld hoeveel behandelingen vergoed worden in het basispakket. Ook kan er staan dat de verzekerde eerst een deel van de behandelingen zelf moet betalen. Deze behandelingen tellen dan niet mee voor het wettelijk verplichte eigen risicobedrag, maar moeten gezien worden als eigen bijdrage.

Bij de meeste beperkingen staan teksten vermeld als ’12 mnd i.a.o’. Dit betekent: 12 maanden vergoeding in aansluiting op voorgaande behandelingen. De eerste twaalf maanden moeten dus zelf betaald worden. Dit geldt overigens niet per kalenderjaar. Wanneer het nieuwe jaar ingaat, hoeft de verzekerde dus niet opnieuw meer zelf te betalen. Het gaat hier om de duur van de behandeling, en dus niet om het aantal behandelingen per kalenderjaar.

Verwijzing
Een andere kolom is de verwijzing. Wie geen idee heeft wat S, S+ of VHA+ betekent, zal op deze kolom vastlopen. Toch is het erg belangrijk te begrijpen wat deze afkortingen betekenen, omdat het anders kan leiden tot een afwijzing van de declaraties.

De S in de verwijzingskolom betekent dat een specialist een doorverwijzing naar een zorgaanbieder moet aanbevelen. Hiervoor is de zogenaamde ‘doorverwijzingsbrief’ noodzakelijk. Tegenwoordig zijn deze doorverwijzingsbrieven meestal nog noodzakelijk bij in mindere mate voorkomende ziektes.

VHA(+) betekent ‘vervolg via de huisarts’. In dit geval is een doorverwijzingsbrief van een speciale arts niet noodzakelijk. In het geval van bijvoorbeeld een bekkenfractuur, kan de huisarts ook een doorverwijzingsbrief schrijven. In kolommen waar geen letter vermeld staat, is een speciale doorverwijzing in principe niet nodig.

Voorwaarden
Op de chronische lijst van aandoeningen staan veel ziektes vermeld die volgens de overheid als chronisch te zien zijn. Niet alleen moet de ziekte wetenschappelijk gezien chronisch zijn, maar ook de behandeling van de ziekte moet aanslaan om de pijn te kunnen verminderen.

Zo is van bepaalde reumatische aandoeningen niet bewezen dat bijvoorbeeld fysiotherapie ook daadwerkelijk werkt. In dat geval legt de overheid een beperking op aan het aantal gedekte behandelingen.

Andere voorwaarden
De tabel wordt meestal nog eens uitgerust met nog een andere, laatste kolom. Het gaat hier om de ‘andere voorwaarden’, die op een chronische ziekte van toepassing kunnen zijn. Dat komt doordat de wetenschap bewezen heeft dat behandelingen onder een bepaalde leeftijd niet voorkomen. Ook kan een oorzaak voor een extra voorwaarde zijn, dat de behandelingen alleen vergoed worden in een bepaald stadium van een ziekte.

Bepaalde zorgverzekeraars vergoeden specifieke chronische ziekten wel, terwijl andere verzekeraars dat niet doen. Ook mag een verzekeraar beslissen alleen gecontracteerde zorgverzekeraars te dekken. Dit soort extra verwante zaken staan vaak opgenomen in de tabel ‘andere voorwaarden’.

Vorige artikel:

Volgende artikel: